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尿蛋白两个+不在意,几年后查出严重肾炎……不要忽略这个低调的“劳模”器官

时间:2020-05-29

     如果举办一个“人体最敬业器官”评选大赛,肾脏一定榜上有名。作为重要的排泄器官,肾脏被称为人体的“垃圾处理站”、“废水处理厂”,一直7×24小时全年无休地工作:过滤血液,将人体新陈代谢产生的一些废物、毒物以尿液形式排出体外,又将葡萄糖、蛋白质等有用物质回收利用。

     然而,如此兢兢业业的“劳模”却是一个十分低调的器官,以至于当它受到损伤时,我们的身体可能毫无知觉。

 

     IgA 肾病拖了六七年

     下一步可能是尿毒症

   “这种情况很可惜,如果六七年前做肾穿刺得出明确的病理诊断,进行对应治疗,结果肯定不会是现在这样”。

      近日,浙大二院肾脏内科主任胡颖收治了一位IgA 肾病患者薛女士(化名)。薛女士38岁,IgA 肾病已达V级,也就是说正值壮年的她肾脏功能已经损伤严重。对此胡颖主任十分惋惜,因为这种结果原本是可以避免的。

      据薛女士回忆,在六七年前的一次重感冒中她查出血肌酐升高。女性血肌酐正常值在44-97μmol/L,薛女士当时的血肌酐大约是100μmol/L左右,尿蛋白++。当地医院医生建议做肾脏穿刺活检以明确诊断,采取针对性治疗。

  “肌酐只超标这么一点点,身体又没有其他毛病,不想在肚子上戳洞,很怕……”出于这样的心理,薛女士拒绝了肾穿刺。

     云淡风轻地过了几年,前不久薛女士体检查出血肌酐升至140μmol/L,明显超出正常值。这次她不敢再大意,来到胡颖主任的门诊。

     肾脏穿刺活检的病理显示18个肾小球中11个球性硬化,2个节段性硬化,诊断结果为:增生硬化型IgA 肾病,Lee分级为V级。

(薛女士的肾脏穿刺活检的病理报告)

     

     胡颖主任介绍,球性硬化意味着肾小球受到损伤已经失去“过滤血液”的功能,Lee分级V级是IgA肾病中最严重的一级,在治疗上相对困难,可用药物比较少,通常倾向于保守治疗,预后不佳。

  “这名患者的情况很不乐观,有可能在数年内发展成尿毒症,年纪还这么轻,很可惜。”胡主任惋惜地说道。

 

     肾穿刺并不可怕

     然而临床上,由于惧怕肾穿刺而延误治疗,病情加重的IgA 肾病患者远不止薛女士一个。

     说起IgA 肾病,大家可能很陌生。实际上它是肾内科非常常见的一种疾病,属于肾炎(肾小球肾炎)的一种,发病率占了肾小球肾炎的半壁江山,尤其在亚洲人群中,20-40岁的年轻人是好发人群。

     IgA肾病的临床表现花样繁多,常见的有肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿,也有患者会出现肾病综合征、肾功能不全等症状。每位患者的病情发展也有轻有重,“它的临床表现可以从一只小蜜蜂跨度到一只大老虎”胡颖主任形容。

     有的患者单纯表现为轻微血尿或蛋白尿,不做体检几乎发现不了,并且可能一辈子都不会出现其他症状;

     有的患者症状非常重,蛋白尿很高,肾功能不全,可能10-20年内会发展成慢性肾衰竭、尿毒症。

 

     面对这些复杂多样的临床表现和轻重不一的病理结果,医生制定的治疗方案差别也很大,只有准确判断患者的病情分期才能给予最佳治疗方案,包括药物类型、用药时长和随访事宜。而诊断和判定IgA肾病分期必须要靠肾脏穿刺活检。薛女士多年前因为恐惧而拒绝肾穿刺,错过最佳治疗期,延误病情,实在可惜。

     胡颖主任介绍,肾穿刺并不可怕,只要操作得当,并发症相对较少,对肾脏本身没有损害。“对于IgA肾病患者,拿到一个准确的诊断才是治疗的开始,肾穿刺可以清楚全面地了解病情”。

     胡颖主任提醒:临床怀疑是IgA肾病的患者,建议做肾穿刺,尤其是一些年纪较轻、首次发病以及一些未生育的年轻女性。妊娠对IgA肾病患者是很大的负担,IgA肾病女性是否适宜怀孕最好经过肾内科医生的全面评估。

 

     除了要不要做肾穿刺,患者对IgA肾病还有两个非常大的误区:用药和吃盐

 

    “我明明没有高血压,为什么给我吃降压药?”

      在治疗IgA肾病过程中,对于处于病情早期或者蛋白尿较轻的患者,医生会推荐“血管紧张素转化酶抑制剂”这类降压药。然而“降压”两个字却给患者带来很大疑惑。

      胡颖主任碰到过太多这样的情况:患者确诊后吃了两三个月药,首次复查时蛋白尿控制的不错,过段时间再复查病情却变严重了。一问才知道,医生开的药没有继续吃,丢了。因为别人说:“这是降压药,你没有高血压不好吃的”。

      实际上,血管紧张素转化酶抑制剂是用来抑制RAS系统(肾素-血管紧张素系统)的。RAS系统的激活是造成肾小球压力增高以及肾脏纤维化的主要机制,抑制RAS系统的活跃可以减少蛋白尿,保护肾功能。

      因此对于很多还没有发展至要用激素程度的早期IgA肾病患者,血管紧张素转化酶抑制剂是国际推荐的一线类药物,副作用比较小,规律服用可以长期维持肾功能的稳定。

      当然,血管紧张素转化酶抑制剂确实有降压的效果,对本身血压就偏低的患者来说是不适用的。在服用过程中患者也要注意监测血压,上压<90mmHg、下压<60mmHg时就要及时停药并去医院复查,改用其他药物。

 

     IgA肾病患者能吃盐吗?

     中国人饮食丰富,口味普遍偏重。对于肾病患者,医生一般会反复叮嘱:清淡饮食,控制盐的摄入。然而由于对疾病的过度恐惧,有的患者走向了另一个误区——干脆不吃盐。

     胡主任介绍,不摄入盐会导致低钠血症,血钠很低时人会出现脑水肿,伴随神志不清等精神症状。

     她接诊过一个因低钠血症神志昏迷的15岁女孩。女孩3岁时查出IgA肾病,十多年来孩子的妈妈久病成医,在饮食中一直严格控制孩子盐的摄入量,最终导致孩子出现低钠性脑病而住院。

     更让医生们吃惊的是,孩子在靠静脉输液补盐的时候,妈妈为了让孩子少吃盐,将一碗倒掉汤的混沌用白开水涮了5遍。即便医生再三表明孩子现在可以且需要摄入适量盐分,这位妈妈还是坚持“孩子有肾病,不可以吃盐的!”。

     胡主任强调,肾病患者饮食要清淡,但不能因过头而走向极端。

     盐是百味之王,大多数中国人的饮食中盐是超标的。有的IgA肾病患者觉得低盐的菜肴味道不好,难以下口,转而想其他办法来提味,比如多放味精,胡主任指出这也是不可取的。

     限制IgA肾病患者盐的摄入实际上是限制钠,钠是RAS系统激活的一个主要因素。味精里的谷氨酸钠同样是钠的来源,因此摄入量也要限制。

     还有的患者认为:既然要减少钠的摄入,那吃低钠盐总可以吧?

     胡主任的答案是:不建议IgA肾病患者食用低钠盐。

     低钠盐往往是高钾盐,因为钠含量低了,为了保持同等水平的咸味,需要提高钾的含量。有的患者心想反正钠含量低,多放一点应该没关系,这样钾的摄入量就增高了。对于肾功能正常的IgA肾病患者说,多余的钾能够排出去,但一些肌酐高、肾功能不正常的患者,过量的钾容易导致高钾血症。

 

     那IgA肾病患者应该怎么控制盐的摄入量呢?

     胡颖主任解释,低盐饮食要把握好度,不是所有IgA肾病患者都必须低盐。世界卫生组织建议每人每天吃盐不超过6克,IgA肾病中肾功能正常的这部分患者要清淡饮食,每天吃盐不超过6克。而肾脏受到损害,肾功能已经不全的患者就要严格限盐,每天吃盐不超过3克。同时这两类人都不宜摄入腌菜咸肉等高盐食品。

(图中盛放食盐的容器为普通啤酒瓶盖)

 

 

指导医生:浙大二院肾脏内科 主任 胡颖

编辑整理:浙二国际医学中心 宣传中心

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